Fiche de repérage d'un risque
de désinsertion professionnelle
Entreprise
Nom :* N° adhérent :* Adresse : Médecin du travail :
Salarié.e
Nom :* Prénom :* Date de naissance :*

Le salarié est -il informé de la démarche ? *
Le salarié est-il en arrêt en travail ? *

Problématique du maintien emploi
Quel est contexte de la situation ?
Quelle est la demande ? *


Fiche rédigée
par

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Mail :*
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